某煉鋼廠煤氣烘烤鋼包班長陳某和班員馬某班。15時30分左右，煤氣壓力驟降低至1.5KPa以下，此時煤氣“快速切斷閥”動作，關閉并切斷煤氣。10多分鐘后煤氣壓力恢復正常，陳某人去送煤氣點火，認為這個鋼包燒了11小時，鋼包溫度達到煤氣點火點以上，直接按下快速切斷閥手動打開按鈕，但發現煤氣從燒嘴噴出沒有點燃，立即按下快速切斷閥手動關閉按鈕這時，天車吊物需要人指揮，陳某走后并安排馬某前去檢查并重新點火。當馬某走到鋼包前，他伸頭向包內觀看時，突然鋼包內發生爆炸，大火噴出將馬某面部嚴重燒傷。
事故原因:
1、煤氣烤包長期違反習慣性作業。煤氣低壓快速切斷閥關閉后應關閉煤氣燒嘴，送煤氣點火應該嚴格按照作業規程進行。在實際生產中，簡化工作步驟，圖省事，也不確認鋼包內溫度是否達到燃氣著火點。
2、班組長與班組員協調，協調不夠。不能點燃煤氣，發生異常是有原因的，陳某沒有意識到煤氣大量流入鋼包的馬某自我防范意識差，急忙接近鋼包，遭到燒傷。
3、工廠安全管理不足，員工安全意識差。這個單位自煤氣大量使用以來，沒有發生煤氣事故，員工先害怕煤氣變大膽，然后麻痹，松懈地發生事故。
事后語:煤氣是易燃易爆的有毒氣體，必須嚴格按照安全操作規程操作，按要求確認，決不能按感覺、習慣操作。
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